参保患者门急诊、住院就医报销流程
新疆医科大学第五附属医院在门诊大厅、一站式服务中心等醒目位置均悬挂各类医保报销政策宣传展板供患者参阅，您也可以直接咨询新疆医科大学第五附属医院医保办0991-7922417、7921547，由于各地医保政策存在差异，异地参保患者报销比例相关事宜请咨询参保地医保局。
一、门诊就医报销流程
1、区（本级）、铁路、乌市、兵团（直属）医保均可在我院普通门诊及特殊慢性病门诊就医。就诊、结算时患者需出示就诊卡及社保卡（或医保电子凭证），享受相应的报销政策或刷社保卡账户金就医。
2、区（异地）、兵团（异地）、跨省异地医保患者，需办理异地备案手续后，方可在我院门诊使用社保卡（或医保电子凭证）就医。其中，跨省门诊慢性病国家试点开通高血压、糖尿病、慢性肾功能衰竭透析治疗、恶肿门诊治疗、器官移植抗排异治疗共5个病种联网结算，其余慢性病病种暂未开通跨省联网结算，需自费结算后回参保地报销。
二、急诊就医报销流程
根据《关于做好自治区基本医疗保险参保人员急诊医疗费用保障工作的通知》（新医保发[2023]49号），自2023年12月1日起，急诊医疗费用将依据《国家卫生计生委办公厅关于印发需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范的通知》（国卫办医发[2013]32号）规定的急诊病情分级进行医保结算，具体结算标准如下：
为保证顺利结算，请注意以下事项：
急诊费用先使用就诊卡充值形式缴费，暂不使用社保卡或医保电子凭证、医保移动支付进行医保结算，暂不打印发票。待急诊就诊结束后，一并医保结算，并打印发票或申领电子票据。
三、住院就医报销流程
（一）乌市医保
1、乌市医保职工（含灵活就业人员）在我院可直接凭社保卡（或医保电子凭证）办理住院手续，无需选定点医院。
2、乌市医保居民：实行分级诊疗就医模式，患者入住我院需持社区医院开具的电子转诊转院单方可享受医保报销（病情符合急危重症患者可直接就医）。
（二）区医保
1、区（本级）医保在我院可直接凭社保卡（或医保电子凭证）就医，无需选定点医院。
2、区（异地）医保需由参保人在国家医保或新疆医保APP/小程序办理异地备案手续，或由参保地医院开具转诊转院手续方可在我院直接联网报销（病情符合急危重症患者可直接就医）。所有手续办理日期均需提前至住院日期前，其中办理临时就医备案手续，会下浮比例报销。
（三）铁路人员
1、铁路职工：可直接凭社保卡（或医保电子凭证）办理住院手续，无需选定点医院。
2、铁路家属：具有市保居民和铁路家属双重身份，就医流程和市保居民一致，需转诊转院方可医保报销。出院结算时，在医院联网报销市保居民部分，铁路家属二次补助需前往单位申报。
（四）兵团医保
1、兵团（直属）医保（含十一师、十二师）：在我院可直接凭社保卡（或医保电子凭证）就医，无需选定点医院。
2、兵团（异地）医保：需在国家医保或兵团医保APP/小程序办理异地备案手续，或由参保地医院开具转诊转院手续方可在我院直接联网报销（病情符合急危重症患者可直接就医）。所有手续办理日期均需提前至住院日期前，其中办理临时就医备案手续，会下浮比例报销。
（五）工伤住院
1、新发工伤患者住院，需全额缴纳住院费用，待工伤鉴定出具结果后，再前往医院补刷社保卡（或医保电子凭证）。
2、经鉴定为工伤的患者，旧伤复发住院前，需先办理工伤旧伤复发住院审批手续方可住院治疗，急危重症患者可先办理住院，两个工作日内补开审批手续。
（六）生育住院
区（本级）、铁、市、兵团（直属）医保生育住院可在我院直接联网报销结算。患者住院前需进行生育备案后，方可享受生育报销。生育备案可通过新疆/兵团医保服务平台线上申报，可进一步咨询工作单位或居住地所在街道办事处。
（七）贫困人口
贫困人口住院实行“先诊疗后付费”就医模式，入院时签订《先诊疗后付费协议》，在院期间免押金，出院结算时按期缴纳个人支付费用。
参保患者门诊特殊慢性病办理流程
一、 区、铁、市医保
1、门诊或住院治疗：“专病专科”治疗。
2、复印病历：出院结算后持出院证明到一站式服务中心病案窗口预约、复印相关病史资料，您只需告知病案室工作人员所需办理的“慢病”种类，工作人员会选择性的给您复印相关资料。门诊需准备近一年所有门诊就医的病历、用药记录及相关检查化验报告。门诊、住院病史资料均一年内有效，部分特殊病种半年内有效。
3、专家鉴定：前往门诊三楼导医台领取慢性病审批报告单，由相应的慢性病鉴定专家，严格按上级医保部门制定的鉴定标准进行鉴定。
4、审核备案：携带慢性病病历、慢性病审批报告单、身份证复印件到一站式服务中心医保窗口递交资料、审核并网上备案。
5、集中报送：由我院医保办按月将慢性病相关资料集中报送至医保局审批（恶性肿瘤、慢性肾衰竭等绿色通道病种即时审批）。
6、医保局审批：按照办理时回执单注明的时限，到期后未接到电话通知的患者，说明慢性病办理成功，可直接持社保卡或电子凭证进行慢性病就医；未审批不通过的患者，我院将电话告知。
二、兵团医保
兵团（直属）慢性病请携带病历前往兵团医院等定点医院鉴定，兵团异地慢性病需回当地师部医保局办理。
三、异地医保
原则上异地医保患者办理慢性病需回参保地医保局办理，如参保地医保局要求我院鉴定，患者需持参保地“慢性病审批报告单”由我院慢性病专家鉴定并填表，然后向参保地医保局递送资料、办理慢性病。
四、持异地住院病历的乌鲁木齐本地参保患者
市医保：除转诊转院外，其余情况一律前往乌市医保局办理慢性病。
区医保：前往自治区人民医院办理。
铁路职工：可直接在我院办理。
社保惠民新政策宣传
一、职工门诊共济政策
好消息，2022年起，各医保职工基本医疗保险陆续开通门诊共济政策，职工在门诊看病也可以享受报销，并且个人账户金可以共济给家庭成员使用啦！
兵团医保：2022年1月1日起执行，报销比例见图1。
区、铁医保：2022年4月1日起执行，报销比例见图2。
乌市医保：2022年5月1日起执行，报销比例同图2。
家庭共济账户绑定方法见图3。
图1 兵团医保职工门诊共济报销比例
图2 区、铁、市医保职工门诊共济报销比例
图3 区、铁、市医保职工家庭共济绑定步骤，兵保需使用兵团医保服务APP绑定，操作步骤基本相同
二、异地联网结算
目前，无论是疆内异地就医还是跨省异地就医，我院均已实现异地普通门诊、慢性病门诊（跨省慢性病门诊5种试点病种方可联网结算，见图4）、住院联网结算，无需个人垫付医疗费用后回参保地报销，直接可在就诊医院联网报销，并依照就医地医保目录、执行参保地报销政策。实现联网结算必须符合以下条件：
1、备案：已办理异地备案或转诊转院手续：办理备案或转诊手续时，就医地必须选择“新疆维吾尔自治区-区本级（区直）”，切勿选择“乌鲁木齐”。备案日期必须早于就医日期。
2、激活：已激活并使用社保卡(全国一卡通)或医保电子凭证
图4 门诊慢特病跨省联网结算试点病种
三、特殊慢性病开药
对病情轻稳定、有定额限制标准的慢性病病种，一次处方药量适当放宽至1-3个月以内，各医保均开通“双通道”购药渠道，凭医师开具的外配处方可前往慢性病定点药店开药并享受同等比例报销政策。
四、乌市医保新生儿落地参保 追溯报销医疗费用
新生儿在出生后90天以内参加乌市城乡居民保险，其出生之日起发生的医疗费用可追溯报销。超过90天参保的新生儿，当月参保，次月生效，生效后产生的医疗费用方可享受报销。
五、国家谈判药品降价并纳入慢性病/特药门诊报销
为减轻参保患者医药费用负担，近年来多种抗癌药品由国家谈判后降价、纳入医保目录，并开通双通道购药目录。2024年，门诊特殊药品报销范围扩增至229种，备案后享受慢性病同等报销比例，极大地减轻了患者的医药负担。
上述政策详情可咨询新疆医科大学第五附属医院医保办：0991-7922417/7921547
